Testosteronersatz-Therapie beim Mann

Einleitung

Der Mangel des wichtigsten männlichen Geschlechtshormons – Testosteron – ist ein häufiges Problem des alternden Mannes. Hierbei ist besonders zu betonen, dass es sich um den Mangel eines körpereigenen Hormons handelt. In den letzten Jahren wurde die Testosteronersatztherapie (TRT) als risikoreiches Therapieverfahren angesehen. Seit 2025 gibt es ein Umdenken hinsichtlich der TRT in den medizinischen Gesellschaften. Die Risiken, welche mit einer TRT in Verbindung gebracht wurden – Prostatakrebs, Prostatavergrößerung, Herzkreislaufprobleme etc – haben sich in großen Untersuchungen nicht bewahrheitet und wurden sogar ins Gegenteil verkehrt. So konnte gezeigt werden, dass eine TRT neben den Effekt der Hormontherapie an sich (höheres Leistungsniveau, bessere Hirnleistung und bessere Libido/Sexualfunktion) zahlreiche protektive Wirkungen aufweist. In Einzelnen sind dies:

17%                  weniger Herzkreislaufereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall)

50%                  weniger Knochenbrüche

52%                  weniger Diabetes (Zuckererkrankung)

69%                  weniger Fettleibigkeit (Adipositas)

89%                  weniger depressive Stimmungslagen

Dies sind schon beeindruckende präventive Wirkungen, welche durch einen normwertigen Testosteron Wert erzielt werden. Wahrscheinlich ist ein normaler Testosteron Blutwert einer der wichtigsten Faktoren um männliche Langlebigkeit (Longevity) zu ermöglichen.

Männer sollten unbedingt auf die typischen Symptome eines Testosteronmangels achten (Leistungsschwäche, Müdigkeit, Antriebsminderung, Gewichtszunahme, Libidomangel, Erektionsschwäche) und entsprechende Diagnostikmaßnahmen mit ihrem Arzt einleiten. Alter per se hat einen untergeordneten Effekt auf den Testosteron Wert. So sind etwa 6% der 30–79-jährigen Männer Testosterondefizient und 18% der >70-jährigen Männer. Erschreckenderweise sind nur 18% der Testosterondefizienten Männer adäquat behandelt.

Testosteron Präparate haben in Deutschland eine sehr eng gefasste Zulassung. Diese besagt: Testosteronpräparate sind in Deutschland zugelassen zur „Testosteronersatztherapie bei männlichem Hypogonadismus, wenn der Testosteronmangel klinisch und laborchemisch bestätigt wurde“. Diese doppelte Bedingung – Symptomatik und wiederholt gemessener erniedrigter Serumspiegel – ist der Angelpunkt sowohl der medizinischen Indikationsstellung als auch der sozial- und versicherungsrechtlichen Erstattung.

Im folgenden geben wir einen umfassenden Überblick über die Indikationsstellung, Wirksamkeit, Risiken und Kontrollen einer TRT

Definition und Formen des Hypogonadismus

Der männliche Hypogonadismus (ICD-10 E29.1) bezeichnet ein Defizit der Hodenfunktion mit unzureichender Testosteronsekretion in Verbindung mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik. Ursächlich werden drei Formen unterschieden, deren Abgrenzung therapeutisch entscheidend ist.

Primärer (hypergonadotroper) Hypogonadismus

Ursache ist eine Hodenschädigung bei intakter Stimmulationsachse; LH und FSH sind erhöht. Typische Ursachen sind das Klinefelter-Syndrom (Q98.0/Q98.4), ein Fehlen der Hoden (Anorchie), Hodenverletzungen, Hodenentzündung, Chemo- oder Strahlentherapie. Die Notwendigkeit einer lebenslangen Ersatztherapie mit Testosteronpräparaten ist unstrittig.

Sekundärer (hypogonadotroper) Hypogonadismus

Ursache ist eine unzureichende Stimulation bei prinzipiell funktionsfähigen Hoden; LH und FSH sind meist niedrig. Ursachen sind Hypophysenadenome (Tumoren der Hirnanhangsdrüse), Hyperprolaktinämie (zu hohes Prolaktin), Z. n. Hypophysenoperation oder -bestrahlung, Hämochromatose, das Kallmann-Syndrom sowie und exogene Faktoren: Opioide, Glukokortikoide, GnRH-Analoga und – klinisch zunehmend relevant – der Missbrauch anaboler androgener Steroide mit konsekutiver ASIH (anabolic steroid-induced hypogonadism). Bei bestehendem Kinderwunsch ist hier die Gonadotropintherapie und nicht die Testosteronsubstitution die Behandlung der Wahl.

Funktioneller Hypogonadismus und Late-Onset-Hypogonadismus (LOH)

Der funktionelle Hypogonadismus ist mit Abstand die häufigste Form in der urologischen Sprechstunde; klassische organische Formen machen nur etwa 5 % der Patienten mit Mangelsymptomatik aus. Zugrunde liegen potenziell reversible Faktoren: Adipositas und metabolisches Syndrom, Typ-2-Diabetes, Schlafapnoe, chronische Entzündung und Tumorerkrankungen, Fehlernährung, Über- und Fehlbelastung, Depression, Alkohol sowie Medikamente. Der altersassoziierte Testosteronabfall ist mit rund 1–2 % pro Jahr moderat und erklärt selten Werte im eindeutig pathologischen Bereich; der überwiegende Teil der Absenkung ist durch die oben beschriebenen Faktoren vermittelt und damit prinzipiell beeinflussbar. So steigert beispielsweise eine Gewichtsreduktion (bei Übergewichtigen) von 10–15 % das Gesamttestosteron messbar.

Diagnostik und Indikationsstellung

Klinik

Die Diagnose setzt eine passende Symptomatik voraus. Zu unterscheiden sind spezifische von unspezifischen Symptomen:

• Spezifisch: Libidoverlust, Rückgang morgendlicher Spontanerektionen, erektile Dysfunktion, Verlust von Körperbehaarung, Hodenvolumenverlust (< 15 ml), Gynäkomastie, Hitzewallungen, Infertilität, Osteoporose ohne andere Ursache.
• Unspezifisch: Antriebs- und Leistungsminderung, Fatigue (Schwäche), depressive Verstimmung, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Verlust an Muskelmasse und Kraft, Zunahme des Bauchfetts, Anämie (Blutarmut)

Testosteron Laborbestimmung

Die Bestimmung des Gesamttestosterons sollte morgens zwischen 7:00 und 11:00 Uhr möglichst nüchtern erfolgen. Wegen erheblicher biologischer und analytischer Schwankungen ist eine Bestätigungsmessung an einem zweiten Tag obligat. Nicht bestimmt werden sollte bei akuter Erkrankung oder unmittelbar nach starker körperlicher Belastung.

Laborchemische Orientierungswerte (Gesamttestosteron, morgendlich, zwei Messungen)

> 12 nmol/l (bzw. >3,5 ng/ml)                                Testosteronmangel sehr unwahrscheinlich

8-12 nmol/l (bzw. 2,3-3,5 ng/ml)                          Graubereich

<8 nmol/l (bzw. <2,3 ng/ml)                                   Verdacht auf Testosteronmangel bei ents. Symptomatik

Basisuntersuchungen vor Therapiebeginn

• Blutbild mit Hämatokrit und Hämoglobin (Ausgangswert für die Verlaufskontrolle der Erythrozytose).
• PSA Bestimmung ab dem 40. Lebensjahr bzw. bei Risikokonstellation;
• Blutdruck, Lipidstatus, Nüchternglukose bzw. HbA1c, Leberwerte, Kreatinin.
• IPSS Fragebogen zur Erfassung von eventuellen Wasserlassproblemen; Anamnese zu Schlafapnoe, thromboembolischen Ereignissen und Familienanamnese für VTE.
• Knochendichtemessung bei langjährigem, ausgeprägtem Hypogonadismus oder Frakturanamnese.

Indikationsstellung

Organischer Hypogonadismus. Primärer und sekundärer Hypogonadismus ohne Kontraindikation begründen eine klare, in der Regel lebenslange Substitutionsindikation. Therapieziel ist die Wiederherstellung physiologischer Serumspiegel mit Rückbildung der Symptomatik und Schutz von Knochen-, Muskel- und Stoffwechselstatus.

Funktioneller Hypogonadismus. Hier steht die Kausaltherapie an erster Stelle: Gewichtsreduktion, Bewegung, Behandlung von Schlafapnoe, Diabetes und Depression, Überprüfung der Medikation (insbesondere Opioide und Glukokortikoide). Eine Testosterongabe kommt nach Ausschöpfung dieser Maßnahmen als Therapieversuch in Betracht.

Kontraindikationen gegen eine TRT

Absolute Kontaindikationen:

Unbehandeltes Prostatakarzinom

Mammakarzinom des Mannes

Hämatokrit >54%

Kinderwunsch

Herzinsuffiziens (NYHA IV)

Schlafapnoe

Relative Kontraindikationen:

Hämatokrit 48-54%

Prostatahyperplasie mit IPSS >19, Restharnbildung

Thromboseneigung

Schwere Hypertonie

Leistungssport (Doping, WADA Verbotsliste)

Risiken

Hier stehen insbesondere die Prostata und Herzkreislauf Zwischenfälle im Zentrum der Beobachtung.

Kardiovaskuläre Sicherheit

TRAVERSE untersuchte Testosteron gegen Placebo. Der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) trat bei 7,0 % unter Testosteron und 7,3 % unter Placebo auf (Hazard Ratio 0,96; 95 %-KI 0,78–1,17). Eine 2026 publizierte Metaanalyse über 41 randomisierte Studien mit 11.161 Teilnehmern bestätigt das Ergebnis (Odds Ratio 0,83; 95 %-KI 0,52–1,32). Der über ein Jahrzehnt geführte kardiovaskuläre Generalverdacht gegen die TRT ist damit für die untersuchte Population und den untersuchten Zeitraum nicht bestätigt worden.

Prostata

Unter Substitution steigt der PSA-Wert in den ersten Monaten typischerweise leicht an und erreicht ein neues Plateau. Eine Metaanalyse über 27 randomisierte Studien fand über ein Jahr keine relevante PSA-Erhöhung; in TRAVERSE war der PSA-Anstieg gegenüber Placebo statistisch signifikant, ohne dass die Inzidenz von Prostatakarzinomen oder prostatabezogenen Ereignissen erhöht war. Die 2026 publizierte Metaanalyse fand für Prostatakarzinom-Ereignisse eine Odds Ratio von 0,88 (95 %-KI 0,52–1,51) und für klinisch signifikante Karzinome 1,13 (95 %-KI 0,39–3,26). Die TRT beim gesicherten Testosteronmangel erhöht das Prostatakarzinomrisiko nach heutiger Datenlage kurz- bis mittelfristig nicht; sie ersetzt aber nicht die urologische Verlaufskontrolle, und für den Langzeitverlauf über mehr als fünf Jahre fehlen Daten.

Verlaufs- und Sicherheitskontrollen

Die Substitution ist eine überwachungspflichtige Dauertherapie. Kontrollen dienen sowohl der Wirksamkeits- als auch der Sicherheitsprüfung. Die ärztlichen Kontrollen einer TRT sind im ersten Jahr 3 monatlich, dann 6 monatlich und nach 5 Jahren jährlich durchzuführen.